是，请说明情况：
     。

4.3其他需要说明的问题：
     。

备注：申请时请提交所有资料纸版和电子版材料各1份（WORD格式）。

1.申请组织所选模块

基础管理模块  
研发管理模块  
采购管理模块  

生产管理模块  
销售管理模块  
高级管理模块

2.申请组织信息

2.1基本信息

申请组织全称(中文)：
                    ；

申请组织全称(英文)：
                    。

是否与备案时名称一致：
是

否，备案名称
          。

是否为高新技术企业：  
是  
否；

是否为省高新技术企业培育计划入库企业：
是  
否。

是否为军工企业：
是  
否；

是否为民参军企业：
是  
否。

地址（邮编）（中文）：
     。

网址：
     ；

法定代表人：
     ；

管理者代表：
     ；联系人：
      电话：
      手机：
      传真：
     E-mail：
     。

2.2申请评价所需信息

2.2.1申请组织的总人数为
     人，申请评价的模块所覆盖人数为
     人，覆盖的场所共
     处，其中不在同一地点的有
     处，请列出全部地点名称：
     。

2.2.2组织主营业务范围：
     ；模块所覆盖的业务范围
     。

2.2.3知识产权管理工作开展情况：

模块开始运行时间：
     年
     月
     日；

是否完成内审：
是，
     年
     月
     日；

否。

是否完成管理评审（仅针对选择六个模块的企业）：

是，
     年
     月
     日；

否。

3．申请评价所需提供的材料

3.1组织机构代码证书及营业执照复印件；

3.2承诺遵守法律法规、评价机构要求及提供材料真实性的自我声明；

3.3申请组织信息：

3.3.1组织简介（1000字左右）；

3.3.2申请组织的主要业务流程；

3.3.3组织机构图或职能表述文件；

3.4申请组织需提供以下文件：

（1）知识产权方针和目标；

（2）程序文件、内审记录文件。

注：选择六个模块的企业还需要提供知识产权手册、管理评审的记录文件等材料。

3.5申请组织记录保密性或敏感性声明；

4．其它

4.1申请组织在申请绩效评价前，是否已经通过相关咨询公司进行咨询？

否；

是，请填写下列信息：

咨询时间：
     年
     月至
     年
     月

咨询机构名称：
     。

4.2申请组织一年内是否有发生重大事故或违反与评价相关的国家法律法规的情况？